無料カウンセリング予約 情報入力 入力内容の確認 完了 ご希望の医院 必須 熊本院 ご相談内容 ご希望の施術 必須 ※一つのみ選択可能です。 女性‗脱毛CS 男性_脱毛CS ※一つのみ選択可能です。 備考 任意 ご希望の日時 必須 日 月 火 水 木 金 土 ◯: 予約可 ×: 予約不可 お客様情報 お名前 必須 お名前は必須です フリガナ 必須 フリガナは必須です フリガナはカタカナで入力してください 日付 時間 電話番号(ハイフンなし) 必須 電話番号(ハイフンなし)は必須です 電話番号(ハイフンなし)に文字が含まれています 電話番号(ハイフンなし)のフォーマットが異なっています 電話番号(ハイフンなし)は10文字か11文字で入力してください メールアドレス 必須 メールアドレスは必須です メールアドレスのドメインが間違っています 生年月日 必須 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 生年月日(年)は必須です 生年月日(月)は必須です 生年月日(日)は必須です ※未成年の方へ 未成年の方は、親権者の同伴が必要です。 ジッパークリニックは、お客様からご提供いただく個人情報保護のため、個人情報保護法に基づく基本方針及び取り組みとして、以下のとおり個人情報保護方針を制定いたします。 01.個人情報の利用目的 ジッパークリニックは、お客様の個人情報を収集した際には、以下の目的で利用します。 ・お客様ならびに利用者様への適切な医療サービスの提供・運営のため ・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合せへの対応のため ・未成年者の法定代理人(親権者または未成年後見人)の同意確認のため ・メールマガジン、広告の電子メール配信サービス及び当社ウェブサイト上のサービスへの登録、配信、確認及び当該サービスに関する諸対応のため ・医療記録等のカルテ作成、その他のクリニック事務・管理を適切に行うため ・イベント・展示会・セミナー等の抽選・結果報告・告知及びその運営に関する諸対応のため ・各種サービスの利用状況および、各種サービスの品質向上の分析のため ・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等意思確認のため 02.個人情報の第三者提供 ジッパークリニックは、お客様の個人情報をあらかじめご本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。 ただし、以下の場合は、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、お客様の個人情報を第三者に提供することがあります。 ・お客様ご本人の同意または承諾をいただいている場合 ・医療サービスの提供のため、他の医療機関及び検査機関と連携を図る場合 ・ジッパークリニックの利用目的達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合 ・お客様の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合 ・ジッパークリニックと秘密保持契約を締結している会社等に、必要な限度内で開示・提供する場合 ・合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合 ・健康保険、医療保険等に関する事務処理上の必要がある場合 ・弁護士等への業務の委任に伴って、当該委任業務の処理に必要な範囲内で、当院がそれらの者に対し、個人情報を提供する場合 ・その他法令等により開示・提供が必要な場合 03.個人情報取り扱いの外部委託について ジッパークリニックは、個人情報取扱い業務の一部または全部を外部委託することがあります。 委託先における個人情報の取扱いについては、以下の項目を中心に必要かつ適切に監督します。 (1)守秘義務の遵守 (2)受託者における医療情報の安全管理にかかる基本方針、個人情報の取扱規程及び取扱体制の整備並びにその履行状況 04.個人情報の取扱いに関するお問い合わせ 個人情報に関するお問合せ、個人情報の開示・訂正・利用停止等の請求は、以下の連絡先までご連絡ください。 なお、開示の請求等に当たっては、本人確認のために運転免許証、パスポート等の公的書類のコピーをご提供いただく場合があります(代理人の方による請求等の場合は、お客様および代理人の方の本人確認書類、ならびに委任状等をご提供いただく場合があります。)ので、あらかじめご了承ください。 また、利用目的の通知または開示を実施する際には、郵送料等の実費および手数料を申し受けることがあります。 請求等をお断りする場合でも、実費および手数料はお返ししかねますので、ご了承ください。 一般社団法人光輝会 ジッパークリニック熊本院 〒860-0846 熊本市中央区城東町2-18求人案内通町ビル7F 096-312-5855 05.プライバシーポリシーの改善について ジッパークリニックは、社会情勢やコンピュータ技術の進歩等に対応し、個人情報保護に関して、常に最善の対応を確立していきます。 そのため、プライバシーポリシーを見直し、改善することがあります。 ポリシーの内容は、法令その他本ポリシーに別段の定めのある事項を除いて、ユーザーに通知することなく、変更することができるものとします。 ジッパークリニックが別途定める場合を除いて、変更後のプライバシーポリシーは、本ウェブサイトに掲載したときから効力を生じるものとします。 06.cookieについて ジッパークリニックが運営するウェブサイトには、お客様が再度このウェブサイトにアクセスされた時に一層便利に利用していただけるよう、「クッキー」と呼ばれる技術を使用している場合があります。 クッキーとは、ウェブページを利用したときに、インターネット閲覧ソフト(ブラウザ)とサーバーとの間で送受信した利用履歴や入力内容などを、お客様のコンピュータにファイルとして保存しておく仕組みです。 お客様がブラウザの設定でクッキーの送受信を許可している場合、当社はお客様のコンピュータに保存されたクッキーを取得し、収集した行動履歴と個人情報を紐付ける場合があります。 また、当社は、当社が広告配信等を委託する第三者または当サイト以外のウェブページを経由し、お客様のコンピュータに保存されたクッキーを参照し、当社商品の広告配信および宣伝などを行うことがあります。 お客様は、ブラウザの設定により、クッキーの送受信に関する設定を「クッキーを許可する」「クッキーを拒否する」「クッキーを受信したら通知する」などから選択できます。 なお、クッキーを拒否する設定を選択されますと、当社の提供する一部サービスを受けられない場合がございます。 07.アクセスログについて ジッパークリニックが運営するウェブサイトでは、お客様の履歴情報をアクセスログという形で記録しています。 アクセスログは本ウェブサイトの保守管理や利用状況に関する統計分析のために活用されますがそれ以外の目的で利用されることはありません。 このWEB予約フォームを送信された場合、上記【個人情報の取り扱いについて】をご確認・同意いただいたものといたします。 確認画面へ お 待 ち く だ さ い